Tekrarlayan Düşük: Nedenleri, Hangi Testler Yapılır ve Tedavisi

Tekrarlayan gebelik kaybı, çocuk sahibi olmak isteyen çiftler açısından hem tıbbi hem de duygusal olarak zorlayıcı bir durumdur. Birden fazla düşük yaşandığında en sık sorulan soru “Neden tekrar oluyor?” olsa da, her hastada tek bir neden bulunamayabilir.

Gönderdiğin kaynakta tekrarlayan gebelik kaybının değerlendirilmesinde genetik, rahim yapısına ait, bağışıklık sistemiyle ilişkili, hormonal ve metabolik nedenler ile bazı trombofilik faktörlerin ele alındığı görülmektedir. Değerlendirme, düşük sayısı kadar kadının yaşı ve önceki gebeliklerin özellikleri dikkate alınarak planlanmalıdır.

Tekrarlayan Düşük Nedir?

Tekrarlayan gebelik kaybının tanımı zaman içerisinde değişmiştir.

Kaynakta American Society for Reproductive Medicine yaklaşımına göre tekrarlayan gebelik kaybı, iki veya daha fazla başarısız klinik gebelik olarak tanımlanmaktadır.

Klinik gebelik; ultrasonografi veya histopatolojik incelemeyle doğrulanmış gebeliği ifade eder.

Bu nedenle yalnızca çok sayıda düşük yaptıktan sonra araştırmaya başlanması gerektiği düşüncesi doğru değildir. Özellikle iki klinik gebelik kaybı sonrasında hastanın öyküsüne göre değerlendirme gündeme gelebilir.

Tekrarlayan Düşük Ne Kadar Sık Görülür?

Kaynakta kadınların yaklaşık yüzde 1-2'sinin tekrarlayan gebelik kaybı kriterlerini karşılayabileceği belirtilmektedir.

Ancak ardışık düşük sayısı arttıkça sonraki gebelikte yeniden düşük görülme olasılığı da artmaktadır.

Bununla birlikte sonraki gebeliğin başarılı olma ihtimali yalnızca önceki düşük sayısına bağlı değildir. Anne yaşı da prognozu belirleyen önemli faktörlerden biridir.

Örneğin kaynakta yer alan tahmini verilere göre iki önceki düşük sonrasında sonraki gebelikte başarı olasılığı 20 yaşındaki bir kadında %92 iken, 40 yaş ve üzerinde %64 olarak verilmektedir. Önceki düşük sayısı arttıkça bu oranlar da azalmaktadır.

Tekrarlayan Düşük Neden Olur?

Tekrarlayan gebelik kaybında olası nedenlerin araştırılması sistematik yapılmalıdır.

Kaynakta başlıca nedenler genetik faktörler, rahim anatomisine ait bozukluklar, antifosfolipid antikor sendromu başta olmak üzere immünolojik nedenler, endokrinolojik bozukluklar ve bazı trombofilik durumlar olarak ele alınmaktadır.

Ancak kapsamlı araştırmaya rağmen bazı çiftlerde kesin bir neden bulunamayabilir.

Genetik Nedenler

Tekrarlayan düşük değerlendirmesinin önemli basamaklarından biri çiftte kromozomal bir bozukluk bulunup bulunmadığının değerlendirilmesidir.

Kaynağa göre tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan çiftlerin yaklaşık %2-5'inde ebeveynlerden birinde dengeli kromozomal yapısal anomaliler saptanabilir.

Bunların içinde dengeli translokasyonlar önemli yer tutar.

Taşıyıcı anne veya baba tamamen sağlıklı olabilir. Ancak üreme hücrelerinin oluşumu sırasında dengesiz kromozom içeriğine sahip embriyolar meydana gelebilir ve bu durum gebelik kaybına yol açabilir.

Anne ve Babaya Karyotip Testi Yapılır mı?

Uygun hastalarda çiftin kromozomlarının değerlendirilmesi amacıyla periferik karyotip analizi yapılabilir.

Bir kromozomal anormallik saptanması durumunda genetik danışmanlık önemlidir.

Kaynakta bu çiftlerde doğal gebeliğin yanı sıra yardımcı üreme teknikleri ve uygun olgularda preimplantasyon genetik test seçeneklerinin değerlendirilebileceği belirtilmektedir.

Ancak dengeli translokasyon taşıyan çiftlerde doğal yolla sağlıklı gebelik elde edilmesinin de mümkün olduğu unutulmamalıdır.

Düşük Materyalinin Genetik İncelemesi Yapılabilir mi?

Tekrarlayan gebelik kaybında düşük materyalinin kromozomal olarak incelenmesi bazı durumlarda yararlı bilgiler sağlayabilir.

Ancak gönderdiğin kaynak özellikle klasik karyotiplemede maternal hücre kontaminasyonu sorununa dikkat çekmektedir.

Günümüzde kullanılan kromozomal mikrodizi gibi yöntemler bazı teknik avantajlar sağlayabilir.

Bununla birlikte düşük materyalinin genetik incelemesi, anne ve babanın değerlendirilmesinin yerine otomatik olarak geçen bir test değildir.

Sperm DNA Testi Gerekli mi?

Kaynakta sperm DNA bütünlüğü ve tekrarlayan gebelik kaybı arasındaki ilişki de ele alınmaktadır.

Bazı çalışmalarda sperm DNA fragmantasyonu ile gebelik kaybı arasında ilişki bildirilmiş olsa da kaynak, sperm DNA bütünlüğü testlerinin rutin tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde önerilmediğini belirtmektedir.

Dolayısıyla her tekrarlayan düşük yaşayan çiftte otomatik olarak sperm DNA fragmantasyon testi yapılması gerekmez.

Rahim Yapısındaki Bozukluklar Tekrarlayan Düşüğe Neden Olabilir mi?

Evet. Rahmin doğuştan veya sonradan gelişen bazı yapısal bozuklukları tekrarlayan gebelik kayıplarıyla ilişkili olabilir.

Kaynak bu nedenleri iki grupta ele almaktadır:

Doğuştan rahim anomalileri ve sonradan gelişen rahim içi patolojiler.

Bu nedenle tekrarlayan düşük değerlendirmesinde rahim boşluğunun ve uterus anatomisinin değerlendirilmesi önemli bir basamaktır.

Rahim Perdesi Düşüğe Neden Olabilir mi?

Müllerian anomalileri içerisinde septalı uterus, yani rahim perdesi, tekrarlayan gebelik kaybıyla ilişkili olabilecek anomalilerden biridir.

Kaynakta bikornuat, septalı ve arkuat uterus gibi farklı uterin anomaliler ele alınmaktadır.

Rahim yapısının değerlendirilmesinde ultrasonografi temel incelemelerden biridir. Gerektiğinde sonohisterografi, histeroskopi veya diğer görüntüleme yöntemleri kullanılabilir.

Burada önemli nokta anomalinin doğru şekilde tanımlanmasıdır; çünkü her rahim şekil farklılığının cerrahi olarak düzeltilmesi gerekmez.

Histeroskopi Tekrarlayan Düşük Araştırmasında Kullanılır mı?

Rahim boşluğunun doğrudan değerlendirilmesi gereken hastalarda histeroskopi önemli bir yöntemdir.

Rahim içerisinde yapışıklık, submüköz miyom, polip veya kaviteyi etkileyen başka bir patolojiden şüpheleniliyorsa histeroskopik değerlendirme yapılabilir.

Aynı seansta uygun rahim içi patolojilerin tedavi edilebilmesi de histeroskopinin önemli avantajlarından biridir.

Tekrarlayan düşük nedeniyle başvuran hastalarda ben de rahim boşluğunu etkileyebilecek bir neden düşünüldüğünde ultrasonografik değerlendirmeyi gerektiğinde histeroskopi ile tamamlıyorum.

Rahim İçi Yapışıklık Düşüğe Neden Olabilir mi?

Edinilmiş rahim anomalileri arasında intrauterin adezyonlar, yani rahim içi yapışıklıklar yer almaktadır.

Kaynakta bunların Asherman sendromu olarak da bilindiği belirtilmektedir.

Özellikle daha önce rahim içine yönelik cerrahi girişim geçirmiş hastalarda değerlendirilmesi gerekebilir.

Rahim içi yapışıklıkların tanı ve tedavisinde histeroskopi kullanılabilir.

Miyomlar Tekrarlayan Düşüğe Neden Olur mu?

Her miyom tekrarlayan düşüğe neden olmaz.

Özellikle rahim boşluğunu bozan submüköz miyomlar daha önemlidir. Kaynakta kaviteyi etkileyen miyomların gebelik sonuçları üzerindeki etkisi ele alınmakta ve uygun hastalarda cerrahi tedavinin değerlendirilebileceği belirtilmektedir.

Buna karşılık rahim boşluğunu etkilemeyen miyomlarda yaklaşım aynı değildir.

Bu nedenle yalnızca “miyom var” denilmesi yeterli değildir. Miyomun yeri, büyüklüğü ve endometrial kaviteyle ilişkisi değerlendirilmelidir.

Antifosfolipid Sendromu ve Tekrarlayan Düşük

Tekrarlayan gebelik kaybının kanıtlanmış nedenlerinden biri antifosfolipid antikor sendromudur (APS).

Kaynakta APS'nin tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde önemli bir immünolojik neden olduğu özellikle vurgulanmaktadır.

Tanı yalnızca tek bir pozitif kan testiyle konulmaz. Belirli klinik kriterlerle birlikte uygun laboratuvar kriterlerinin bulunması gerekir.

Antifosfolipid Sendromunda Hangi Testler Yapılır?

Kaynakta değerlendirmede üç temel antikor grubu yer almaktadır:

Lupus antikoagülan, antikardiyolipin antikorları ve anti-beta-2 glikoprotein-I antikorları.

Laboratuvar pozitifliğinin kalıcı olduğunun gösterilmesi gerektiğinden testlerin uygun zaman aralığıyla tekrarlanması gerekebilir.

Dolayısıyla tek bir sınırda veya pozitif sonuç otomatik olarak antifosfolipid sendromu tanısı anlamına gelmez.

Antifosfolipid Sendromunda Tedavi Nedir?

Gönderdiğin kaynakta tekrarlayan gebelik kaybı ve doğrulanmış APS bulunan kadınlarda tedavinin temelini düşük doz aspirin ve heparin oluşturmaktadır.

Kaynak, aspirin ile heparinin birlikte kullanımının tek başına aspirine kıyasla daha başarılı gebelik sonuçlarıyla ilişkili olduğunu aktarmaktadır.

Ancak bu tedaviler yalnızca düşük öyküsü var diye herkese başlanmamalıdır. APS tanısının doğru şekilde konulması önemlidir.

Bağışıklık Sistemine Yönelik Diğer Tedaviler Gerekli mi?

Tekrarlayan düşüklerde bağışıklık sistemini değiştirmeyi amaçlayan çok sayıda tedavi araştırılmıştır.

Gönderdiğin kaynakta intravenöz immünoglobulin ve benzeri immünolojik tedavilerin rutin kullanımını destekleyen yeterli kanıt olmadığı belirtilmektedir.

Bu nedenle nedeni belirlenemeyen tekrarlayan düşüklerde kanıtlanmamış immünolojik tedavilerin rutin uygulanması uygun değildir.

Hormonal Nedenler Araştırılmalı mı?

Evet. Tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde bazı endokrinolojik faktörler dikkate alınır.

Kaynak özellikle tiroid hastalıkları, diyabet, hiperprolaktinemi ve luteal faz bozukluğu üzerinde durmaktadır.

Ancak her hormonal testin her hastaya uygulanması gerekmeyebilir. Hastanın öyküsü ve klinik bulguları değerlendirmeyi yönlendirmelidir.

Tiroid Hastalıkları ve Tekrarlayan Düşük

Tiroid fonksiyon bozuklukları gebelik sonuçlarını etkileyebilir.

Kaynakta belirgin hipotiroidinin tedavi edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır.

Ayrıca tiroid antikorları ve subklinik tiroid bozukluklarının gebelik kaybıyla ilişkisi tartışılmaktadır. Ancak yalnızca tiroid antikoru pozitifliği bulunan, tiroid fonksiyonları normal kadınlarda yaklaşımın daha tartışmalı olduğu belirtilmektedir.

Prolaktin Yüksekliği Düşüğe Neden Olabilir mi?

Hiperprolaktinemi ovulasyonu ve luteal fonksiyonu etkileyebilir.

Bu nedenle uygun klinik durumda prolaktin değerlendirmesi yapılabilir.

Kaynakta hiperprolaktinemisi bulunan kadınlarda prolaktin düzeylerinin düzeltilmesinin gebelik sonuçlarına etkisi de ele alınmaktadır.

Diyabet Tekrarlayan Düşük Riskini Artırır mı?

İyi kontrol edilmeyen diyabet gebelik kaybı ve fetal anomaliler açısından risk oluşturabilir.

Gönderdiğin kaynakta iyi kontrol edilen diyabetin tek başına tekrarlayan gebelik kaybı riskini belirgin artırmadığı, ancak kontrolsüz diyabetin risk oluşturabileceği belirtilmektedir.

Bu nedenle diyabeti bulunan kadınlarda gebelik öncesi metabolik kontrol önemlidir.

Polikistik Over Sendromu Tekrarlayan Düşükle İlişkili mi?

Kaynakta PCOS ve gebelik kaybı arasındaki ilişki de tartışılmaktadır.

İnsülin direnci, hiperinsülinemi ve hormonal değişiklikler olası mekanizmalar arasında değerlendirilmiştir.

Ancak PCOS bulunan her kadının tekrarlayan düşük yaşayacağı veya yalnızca PCOS tanısının düşüklerin nedenini açıkladığı düşünülmemelidir.

Pıhtılaşma Testleri Yapılmalı mı?

Tekrarlayan düşük yaşayan hastalarda en sık sorulan konulardan biri kalıtsal trombofililerdir.

Kaynakta Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, protein C, protein S ve antitrombin gibi trombofilik faktörler ele alınmaktadır.

Ancak kalıtsal trombofili testlerinin tüm tekrarlayan düşük hastalarında rutin olarak yapılması önerilmemektedir.

Kişisel tromboz öyküsü veya güçlü aile öyküsü gibi klinik durumlarda değerlendirme farklılaşabilir.

Tekrarlayan Düşükta Hangi Testler Yapılır?

Her hastaya onlarca test istemek doğru yaklaşım değildir.

Gönderdiğin bölümün yaklaşımına göre değerlendirme; ayrıntılı gebelik öyküsü ve anne yaşıyla başlar. Uygun hastalarda ebeveyn karyotipi, rahim anatomisinin değerlendirilmesi, antifosfolipid antikor testleri ve seçilmiş endokrinolojik incelemeler planlanabilir.

Gereksiz ve kanıtı sınırlı testlerden kaçınmak, gerçekten tedaviyi değiştirecek nedenleri araştırmak önemlidir.

Hiçbir Neden Bulunamazsa Ne Olur?

Tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan çiftlerin bir bölümünde ayrıntılı araştırmaya rağmen kesin neden saptanamayabilir.

Bu durum gelecekte sağlıklı gebelik elde edilemeyeceği anlamına gelmez.

Kaynakta sonraki gebeliğin başarı ihtimalinin özellikle anne yaşı ve önceki düşük sayısıyla ilişkili olduğu vurgulanmaktadır.

Bu nedenle hastaya yalnızca test sonuçlarını değil, sonraki gebeliğe ilişkin gerçekçi prognozu da anlatmak önemlidir.

İzmir'de Tekrarlayan Düşük Araştırması

İki veya daha fazla gebelik kaybı yaşayan bir kadında her seferinde yalnızca “kromozomal olabilir” denilerek yeni gebeliğin beklenmesi yerine, önceki gebeliklerin özelliklerinin birlikte değerlendirilmesi önemlidir.

Prof. Dr. Selçuk Erkılınç'ın İzmir Karşıyaka–Mavişehir'deki kliniğinde tekrarlayan gebelik kaybı değerlendirmesinde önce ayrıntılı gebelik ve düşük öyküsü alınır; transvajinal ultrasonografi ile rahim ve overler değerlendirilir.

Rahim boşluğunu etkileyen polip, submüköz miyom, yapışıklık veya uterin anomali şüphesinde ileri değerlendirme ve gerekli hastalarda histeroskopi planlanabilir.

Bunun yanında hastanın öyküsüne göre genetik, antifosfolipid sendromu ve uygun endokrinolojik incelemeler değerlendirilerek gereksiz testlerden kaçınıp olası nedene yönelik bir plan oluşturulabilir.

WhatsApp ile Randevu

Online Randevu

Sık Sorulan Sorular

Kaç düşükten sonra araştırma yapılmalıdır?

Kaynakta tekrarlayan gebelik kaybı iki veya daha fazla başarısız klinik gebelik olarak tanımlanmaktadır. Değerlendirmeye başlama kararı yaş ve gebelik öyküsüyle birlikte verilir.

Tekrarlayan düşük genetik olabilir mi?

Evet. Tekrarlayan gebelik kaybı yaşayan çiftlerin küçük bir bölümünde anne veya babada dengeli kromozomal yapısal değişiklik bulunabilir.

Rahim perdesi düşüğe neden olabilir mi?

Bazı doğumsal rahim anomalileri tekrarlayan gebelik kaybıyla ilişkili olabilir. Rahim anatomisinin doğru değerlendirilmesi gerekir.

Miyom düşük yapar mı?

Her miyom değil. Özellikle rahim boşluğunu bozan miyomlar açısından değerlendirme önemlidir.

Tekrarlayan düşükta aspirin kullanılmalı mı?

Her tekrarlayan düşük hastasına aspirin verilmesi doğru değildir. Kaynakta aspirin ve heparin tedavisi özellikle antifosfolipid sendromu bulunan hastalarda ele alınmaktadır.

Pıhtılaşma testlerinin hepsi yapılmalı mı?

Hayır. Kaynak kalıtsal trombofili testlerinin bütün tekrarlayan düşük hastalarında rutin taranmasını desteklememektedir.

Bütün testler normal çıkarsa sağlıklı gebelik mümkün mü?

Evet. Açıklanamayan tekrarlayan gebelik kaybında da sonraki gebelik başarılı olabilir. Prognozda özellikle anne yaşı ve önceki gebelik kaybı sayısı önemlidir.